فرم دانشجویان مبتلا به کرونا

جمع آوری اطلاعات دانشجویان و همکاران مبتلا به کرونا

همکار - استاد دانشجو

مرکز مشاوره و سلامت اقدام به جمع آوری آمار دانشجویان، اساتید و همکاران مبتلا به کرونا نموده است لذا افرادی که از ابتدا تا کنون به کرونا مبتلا شده اند، فرم زیر را به دقت تکمیل نموده و ارسال نمایند.

همکاران و اساتید مبتلا به کرونا

نام و نام خانوادگی :

کد ملی:

سال تولد :

نام دانشکده محل خدمت :

وضعیت ابتلا به کرونا:

بهبودیافته درگیر بیماری

وضعیت ابتلا اعضای خانواده(پدر، مادر،خواهر،یرادر،همسر،فرزند) شما به ویروس کرونا :

بهبودیافته درگیر بیماری فوت بر اثر بیماری عدم ابتلا

توضیحات :

دانشجویان مبتلا به کرونا